Så läser du din journal

Läsa sin journal

Att läsa sin journal har man, utom vid vissa specifika undantag, alltid rätt till. Patientenjournalen är en av vårdgivarens viktigaste arbetsredskap. I en journal är det viktigt att man får med så mycket information som möjligt, samtidigt som det ska gå relativt snabbt för nästa läkare att skapa sig en bild av patienten. Journaler är skrivna av läkare, för läkare eller annan vårdgivare, och det kan därför vara svårt att förstå alla termer. Nedan följer en guide i hur en journal är uppbyggd. Givetvis kan journaler se väldigt olika ut, inte minst beroende på vilken specialitet som skrivit den, exemplen som visas nedan är vanliga för en akutjournal. För att förstå enskilda termer rekommenderas en medicinsk ordbok, exempelvis medicinskordbok.se.

Rätten att läsa sin journal

Om du vill få ut din journal så vänd dig till den vårdgivare eller det vårdställe där du fick vård. Bäst är att göra en skriftlig förfrågan men du kan även ringa eller besöka vårdmottagningen. Du får i princip alltid ut din journal och endast i undantagsfall nekas du av vårdgivaren, men då föreligger särskilda skäl. Starka medicinska skäl inom psykiatrisk vård kan vara ett sådant. Känsliga delar i journalen kan uteslutas om till exempel en tredje person riskerar att drabbas av att uppgifterna lämnas ut. Det är vårdgivaren som efter individuell bedömning fattar beslutet om du får läsa din journal.
Vårdnadshavare får efter samma lämplighetsbedömning läsa sitt barns journal, men då barnen är i tonåren krävs vanligen deras samtycke.

---

Besöksorsak

Här beskrivs väldigt kort, ibland med bara ett ord, varför patienten har kommit, exempelvis ”buksmärta”, ”hosta” etc.

Anamnes

Anamnes är ett annat ord för sjukhistoria och här tar man upp bakgrundsfakta om patienten som kan vara relevant i fastställandet av diagnos. Ibland presenteras informationen som nedan, under egna rubriker, ibland ligger all information samlad under rubriken anamnes.

Tidigare sjukdomar

Sjukdomar som patienten haft men blivit fri från och som kan vara relevanta för det nya besöket. Vissa läkare väljer dock att även placera nuvarande sjukdomstillstånd under denna rubrik.

Nuvarande sjukdomar

Sjukdomar som patienten har nu sedan tidigare, här menas inte den nya ännu odiagnostiserade sjukdom som är aktuell för besöket.

Socialt

Här tar man upp frågor som alkoholkonsumtion, rökvanor, civilstånd, boendeform, yrke etc. Dessa frågor är av intresse dels för att de kan ge en ledtråd till diagnosen då olika grupper har olika stor risk att få olika sjukdomar, dels för att skapa sig en bild av patientens sociala situation för att kunna ge en vård som passar just denna person.

Aktuella läkemedel

Här tar man upp vilka läkemedel patienten står på vid besökstillfället. En bra sida om man vill lära sig mer om läkemedlen, exempelvis biverkningar etc. är fass.se. Och du kan läsa mer om läkemedel och medicinering för smärtlindring här.

Aktuellt

Under aktuellt tar man upp de symtom som gjort att patienten sökt just nu och försöker även skapa sig en bild av hur symtomen uppkommit och utvecklats fram till besöket.

Status

Status innefattar olika undersökningar som bidrar till att skapa en bild av hur patienten mår. Vad som undersöks kan variera utifrån vad man misstänker för sjukdom, några av de vanligare punkterna följer nedan:

Allmäntillstånd

Gott och opåverkat: Betyder att patienten vid en första anblick inte ser sjuk ut.
Perifert kompenserad: Betyder att man inte kan se några perifera tecken på hjärtsvik som exempelvis ödem, andnöd eller cyanos.

Cor (hjärta)

Regelbunden rytm: Betyder att hjärtat slår regelbundet, vilket är bra.
Biljud: Hörs med stetoskop och kan uppkomma exempelvis vid septumdefekter.
Blåsljud: Hörs med stetoskop och kan uppkomma vid exempelvis klaffstenoser och klaffinsufficienser.

Pulm (lungor)

Vesikulära andningsljud: Hörs med stetoskop och betyder att lungorna låter normalt.
Rassel: En typ av ljud som kan höras med stetoskop vid exempelvis KOL eller sarkoidos.
Ronki: En typ av ljud som kan höras med stetoskop vid exempelvis astma.

Buk

Mjuk och oöm: Så som det ska vara.
Inga palperbara patologiska resistenser: Som det skall vara. Skulle man känna patologisk knölar när man palperar buken skulle det istället kunna vara exempelvis tumörer.
Tarmljud: Ibland kan de höras utan stetoskop, men oftast lyssnar man på magen. Dessa ljud är bra att ha, inga tarmljud ger misstanke om stillastående tarm vilket inte är bra.

Vakenhetsgrad

Det finns två olika skalor som använts för att bedöma en patients vakenhetsgrad, GCS (Glasgow coma scale) och RLS-85(Reaction level scale).

GCS

GCS är ett poängsystem där en fullt medveten patient får 15 poäng och en medvetslös max 3 poäng. Man bedömer 3 saker, poäng inom parantes:

Ögonöppning:

• Ögonen är spontant öppna (4p)
• Ögonen öppnas vid tilltal (3p)
• Ögonen öppnas efter smärtstimulering (2p)
• Ögonen öppnas inte vid smärtstimulering (1p)

Motorisk reaktion:

• Patienten lyder uppmaning adekvat (6p)
• Patienten lokaliserar smärta (5p)
• Patienten drar undan armen när man smärtstimulerar fingernagelbädd (4p)
• Patienten böjer armbågen vid smärtstimulering (3p)
• Patienten sträcker armbågen vid smärtstimulering (2p)
• Patienten reagerar inte vid smärtstimulering (1p)

Svar på tilltal:

• Patienten är fullt orienterad (5p)
• Patienten är desorienterad (4p)
• Patienten reagerar på tilltal med enstaka ord (3p)
• Patienten reagerar på tilltal med oartikulerat ljud (2p)
• Patienten reagerar inte på tilltal (1p)

RLS-85

RLS-85, vakenheten bedöms på en skala 1 till 8. 1-3 räknas som patient vid medvetande och 4-8 räknas som medvetslös patient.

• 1: vaken och orienterad
• 2: Slö/oklar, kontaktbar vid lätt stimulering
• 3: Mycket slö/oklar, kontaktbar vid kraftig stimulering
• 4: Lokaliserar smärta, avvärjer ej
• 5: Undandragande rörelse vid smärtstimulering
• 6: Böjrörelse vid smärtstimulering
• 7: Sträckrörelse vid smärtstimulering
• 8: Ingen reaktion vid smärtstimulering

EKG

EKG, vilket står för elektrokardiografi, är ett verktyg för att registrera de nervimpulser (elektriska signaler) som får hjärtat att slå. Signalerna visualiseras i ett diagram där varje hjärtslag ger upphov till ett antal utslag, vilka även kallas ”vågor”, på diagrammet. Dessa vågor visualiserar de olika momenten under hjärtslaget och de kallas för p-, q-, r-, s-, t-, u-våg. När man bedömer ett EKG tittar man bland annat på dessa vågors amplitud, duration och mellanrum. Ett EKG kan ge läkaren information om diverse hjärtsjukdomar eller patologiska tillstånd som exempelvis arytmier, hypertrofi (förstorat, förtjockat), ischemi (syrebrist) eller tecken på gammal skada. Ett EKG som inte visar några tecken på hjärtinfarkt benämns ofta i journaler som ”EKG utan tecken till ischemi”, observera att man kan ha en hjärtinfarkt ändå.

Labsvar

Givetvis finns det en mängd olika labprover man kan ta. Några av de vanligaste presenteras nedan. Framförallt två generella saker är viktiga att tänka på. Dels skiljer sig referensintervallen åt mellan olika lab på grund av att de kan använda olika metoder och utrustning, det blir därför svårt att jämföra ett labvärde från ett lab med ett referensinterval med ett annat. Dels baserar sig referensintervallet på statisktik, där man säger att i en frisk population ska 95 % befinna sig inom referensintervallet, det innebär att 5 % kan ha avvikande värden men ändå vara friska, eller att för varje person är 1 av 20 labvärden utanför referensintervallet utan att vara indikation på att något är fel.

SR (sänka)

Inflammationsparameter, högt kan vara tecken på inflammation.

• kvinnor < 28mm
• män < 20 mm

CRP

C-reaktivt protein, inflammationsparameter, högt kan vara tecken på inflammation.

• < 10

Hb

Blodvärdet. För lågt kan vara tecken på bland annat blödning, infektion, malnutrition och för högt kan vara tecken på bland annat intorkning.

• kvinnor 120-150 g/l
• män 140-170 g/l

LPK

Vita blodkroppar. För lågt kan vara tecken på bland annat leukemi och för högt kan vara tecken på bland annat infektion.

• LPK ska vara 4-10×10^9/liter 10

S-ASAT

Levervärde, för högt kan vara tecken på leverskada.

• <0,70 µkat/l

S-ALAT

Levervärde, för högt kan vara tecken på leverskada.

• <0,70 µkat/l

S-ALP

För högt kan vara tecken på bland annat gallsten, cancer eller svår D-vitaminbrist.

• 0,6-1,8 µkat/l

S-Bilirubin

För högt kan vara tecken på bland annat virushepatit eller gallsten.

• <26 µkat/l

PK

PK är ett mått på blodets förmåga att stelna. För högt kan bland annat bero på medicinering med Waran eller levercirros.

• <1,2 INR

fP-glukos

Blodets sockernivå mätt i plasma vid fasta, för lågt kan bland annat bero på svält medans för högt kan bland annat bero på stress eller diabetes.

• 3,0-6,0 mmol/l

HbA1

HbA1 är ett prov för att mäta hur blodets sockernivå varit under en längre period. För högt kan bland annat vara tecken på diabetes.

• < 50 år 27-42 mmol/mol
• > 50 år31-46 mmol/mol

aB-PCO2

Koldioxidtryck.

• 4,6-6,1 kPa

aB-PO2

Syrgastryck.

• 10,6-13,5 kPa

B-pH

Blodhets syra/bas balans.

• 7,36-7,46

HCO3

Bikarbonat.

• 21-27 mmol/l

BE

Base Excess, basöverskott.

• -3-+3 mmol/l

S-Na

Natrium, för lågt kan bland annat bero på infektion eller njursvik, för högt kan bland annat bero på intorkning eller njursvik.

• 136-145 mmol/l

S-K

Kalium, för lågt värde kan bland annat bero på långvarig diarré och för högt värde kan bland annat bero på njursvik.

• 3,6-4,6 mmol/l

S-Krea

Kreatinin, får lågt värde kan bland annat bero på anorexi och för högt kan bland annat bero på intorkning eller njursvik.

• kvinnor <100 µmol/l
• män <110 µmol/l

S-Ca

Kalcium.

• 2,20-2,60 mmol/l

S-Fosfat

• 0,6-1,6 mmol/l

TnT

Troponin t, för högt kan bland annat bero på hjärtinfarkt.

• <14

Röntgensvar

Oftast tolkas röntgenbilder av en röntgenläkare som är van att studera dessa bilder och som sedan skriver ner detta till ett röntgensvar.
Det finns olika typer av röntgen (bilddiagnostik); slätröntgen (vanliga), magnetröntgen, CT (datortomografi) och ultraljudsundersökning.

Temp

35-38.5 räknas som relativt stabilt.

POX

Ibland även kallat syrgasmättnad, är ett mått på hur väl man syresätter sig, över 95 % utan tillförd syrgas räknas som relativt stabilt.

Andningsfrekvens

Antal andetag per minut, mellan 10 och 20 räknas som relativt stabilt.

BT

Förkortning för blodtryck, olika riktvärden finns beroende på underliggande sjukdomar. Ska bland annat sättas i relation till pulsen för att kunna bedöma om en patient är på väg in i chock. Med hjälp av det systoliska och det diastoliska blodtrycket kan man räkna ut

MAP

MAP (Mean arterial pressure). Ett normalt värde ligger mellan 70 och 110, ett minimum värde för att kunna förse vitala organ med syresatt blod krävs ca 60. Man räknar ut MAP genom att dela skillnaden mellan det systoliska och det diastoliska blodvärdet med 3 och sedan addera detta med det diastoliska värdet.

Puls

Bör ligga mellan 50-100 slag per minut. Kan dock på exempelvis en akutmottagning vara högre snarare på grund av den stressade situation patienten befinner sig i än ett tecken på sjukdom.

Lokalstatus

Här tar man upp saker som man kan se på utsidan av kroppen, som exempelvis sårskador eller hudutslag.

Bedömning

Här sammanfattas det som kommit upp i anamnes och status och som man anser är intressant, och sätter utifrån detta en diagnos eller en misstanke om vilka diagnoser det skulle kunna röra sig om.

Åtgärd

Har man kommit fram till en diagnos tar man under denna rubrik upp behandling, exempelvis läkemedel eller operation. Vet man inte vad det är för diagnos föreslår man istället ytterligare utredningar som exempelvis nya labprover eller röntgenundersökningar.

Diagnos

Här presenteras diagnosen med en så kallad ICD-10 kod (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – Tenth Revision), en standard som utvecklats av WHO för att klassificera sjukdomar. En bra sida om man vill söka på koder är internetmedicin.se/icd/icd.asp