Ischias

Behandling vid ischias baseras på orsaken till symtomen eller om det inte går, mot att lindra symtomen. Behandlingen består generellt av en kombination av manuell terapi och träning då inga tecken på allvarlig sjukdom finns med i undersökning och sjukdomshistoria. Mycket sällan kan operation vara nödvändigt.

Tre mycket viktiga komponenter som ska ingå i behandlingen är

• information kring skada och förhållningssätt samt
• uppmuntran till fysisk aktivitet
• smärtstillande åtgärder för att minska lidande samt öka aktivitetsförmågan

Vilken information som ges och vilken aktivitet som ska utföras för bästa effekt är individ och skadespecifik, men det finns generella råd att följa.

Eftersom disken i 85-90% av fallen är orsaken till ischiasbesvären  är det viktigt att patienten får lära sig anatomi och biomekanik kring kotor och diskar = kotsegment och de innerverade vävnader som ligger i anslutning till kotsegmenten och som påverkas av en buktande disk. Disken i sig är en passiv vävnad som inte kan tränas upp. Den och diskbuktningen påverkas av hur kotan ovanför och under trycker på disken samt hur omkringliggande vävnad bistår i belastning och stöd.

Generella råd

1. Ta hjälp av vårdgivare specialiserade på ryggrelaterade sjukdomstillstånd
2. Förstå kotsegment, smärtuppkomst och biomekanik
3. Hållning och positionering för att säkerställa en sund belastning av kotsegment och diskar
4. Rörelser för att påverka diskbuktningen och kringliggande drabbade vävnader
5. Försöka ta dagliga promenader
6. Försök fortsätta att arbeta
7. Smärtstilla dig för att förbättra förutsättningar för rörelse

Vanliga behandlingsmetoder som används

• Mekanisk diagnostik och terapi (McKenzie-metoden)
• Träning av bålkontroll
• Mobilisering och manipulation
• Mjukdelsbehandling
• Laserbehandling
• TENS
• Akupunktur
• Injektionsbehandling
• Hjälpmedel och ryggstöd vid ischias

Vilken behandling som är bäst lämpad vid ischias symtom är styrt av orsaken till besvären. Behandlingen kan även inriktas mot att lindra symtomen vid ischias och kan då ses som ett komplement till annan behandling. För det allra flesta innebär behandlingen rehabiliterings träning eller manuell terapi. Vid svåra besvär som består trots vanlig behandling så kan injektionsbehandling bli aktuellt.

Nedan följer en introduktion till vanligt förekommande behandlingsmetoder för ischias.

McKenzie-metoden

Mekanisk diagnostik och terapi, även kallat McKenzie-metoden används ofta vid undersökning och behandling av ischias. Vid denna regim används upprepade rörelser i undersökningen och eventuellt även i behandlingen. Detta för att undersöka hur olika strukturer svarar på belastning och hur upprepade rörelser kan användas för en effektiv behandling. När det gäller just ischias vill behandlaren hitta de rörelser som gör att utstrålningen till benet minskar eller avtar helt. Detta kallas centralisering. Vid ischiassmärta som orsakas av diskpåverkan på nervroten i ländryggen så bör rörelser som ökar ischiassmärtan undvikas. Däremot om ärrvävnad, så kallade adherenser, påverkar nervens rörlighet och ger uppkomst till ischiassmärta, då ser behandlingen annorlunda ut och rörelser kan riktas mot lägen där nerven sträcks ut maximalt och framkallar ischiassmärtan.

Studier har påvisat att kroppens anti-inflammatoriska celler ökar vid utförande av upprepade rörelser i en specifik riktning och detta kan därmed bidra till smärtlindring. Utförande av upprepade specifika rörelser är oftast huvudbehandlingen. Manuella terapier kan användas som komplement.

Träning av bålens muskulatur och bålkontroll.

Träning av bålen kallas ibland för motorisk kontroll eller för stabiliseringsträning. Det innebär träning för att förbättra funktionen av musklerna som omger ryggraden och förmågan att kontrollera ryggens rörelser. Detta kan leda till minskad tryck mot nervrötter dels genom en förbättrad förmåga till att kontrollera rörelser i ryggens olika segment.

Träningen är ofta lågbelastad och ofta möjligt att påbörja trots intensiva ryggsmärtor. De muskler som träningen är inriktad mot är den stabiliserande muskulatur som ligger närmast ryggraden transversus abdominis, multifidus, diaphragma och bäckenbottenmuskulaturen. Träningen syftar också till att bättre aktivera dessa muskler vid rörelser.

Det går att anpassa träningen beroende på din nivå. Om du är träningsvan är ett exempel på träning av motorisk kontroll med hög belastning, att träna marklyft. Marklyft har i studier påvisat god effekt när det gäller behandling av besvär från ländryggen.

Postural träning

Postural träning har som syfte att undersöka orsaken till ischias problematik och åtgärda den. Postural träning är en väldigt effektiv undersöknings- och behandlingsmetod vid ischias såväl i ett akut skede som vid långvariga problem.

Medicinsk laser

Medicinsk laser kan användas med fördel för att lindra smärta och inflammation samt främja läkningsprocess vid ischias. Medicinsk laser kan snabba på återhämtningen avsevärt speciellt i ett mer akut skede. Du kan få hjälp med laserbehandling på en fysioterapimottagning eller så kan du hyra en laser hemma för självbehandling.

Själv-mobilisering av ischiasnerven

Syftar till att förbättra blodflödet och rörligheten i drabbade nervstrukturer. Förbättrat blodflöde och rörlighet i nerven leder till mindre smärta. Dessutom minskar risken för att ärrvävnad kan begränsa nervens rörlighet framöver. Själv-mobilisering av ischiasnerven ska inte smärta. Övningsförslag finns under rubriken “övningar” under “egenvård”.

Mobilisering/manipulation

Mobilisering och manipulation används både i smärtlindrande syfte och för att öka rörligheten. Vid mobilisering sker behandling med låg hastighet och upprepade gånger för att normalisera den led i ryggraden och dess omkringliggande vävnad. Mobilisering kan användas då den som behandlas är avslappnad och passiv men även vid samtidig aktivitet för att bana in ett rörelsemönster. Vid manipulation är däremot den som behandlas helt passiv. Leden tas då ut förbi sitt fysiologiska rörelseomfång utan att passera ledens ytterläge. Detta sker via en impuls i hög hastighet vilket kan fortplanta sig som en “knäckning”. Denna manöver ökar rörligheten i aktuell led och kan också vara direkt smärtlindrande genom reflektorisk avspänning. Vid ischias kan båda dessa behandlingstekniker vara effektiva åtgärder beroende på orsaken till ischias. Bäst effekt uppnås ofta genom en kombination med specifik träning. Vid en del smärttillstånd från ländryggen är det olämpligt att behandla med mobilisering eller manipulation. Legitimerade vårdutövare som använder sig av dessa behandlingstekniker är väl utbildade i detta.

Nervmobilisering

Syftar till att förbättra blodflödet och rörligheten i drabbade nervstrukturer. Förbättrat blodflöde och rörlighet i nerven leder till mindre smärta. Dessutom minskar risken för att ärrvävnad kan begränsa nervens rörlighet framöver. Vid mobilisering utför antingen terapeuten rörelserna alternativt att terapeuten anpassar utgångspositionen för mest gynnsamma läge för nerven.

Mjukdelsbehandling

Manuell behandling av muskulaturen i smärtande område kan ha god effekt som smärtlindring om det föreligger en muskulär inverkan. Kan användas vid t ex ett muskelförsvar om orsaken till ischiassmärtorna lokaliseras till ländryggens diskar.

Vid piriformissyndrom eller ischias som orsakas av annan muskulatur, så kan mjukdelsbehandlingen inriktas direkt mot aktuell muskel. T ex så kan sätesmusklerna blir överbelastade och ge uppkomst till triggerpunkter. Dessa triggerpunkter kan i sin tur ge uppkomst till ischiassmärta. Genom triggerpunktsbehandling kan dessa muskler behandlas för att minska dess spänning och ökad blodcirkulationen. Detta gör att ischiassmärtan minskar eller försvinner helt. Samma punkter kan användas vid akupunkturbehandling.

Akupunktur

Akupunktur kan vara ett bra komplement till specifik träning när det gäller smärtlindring vid ischias. Vid akupunktur används steriliserade nålar som placeras i smärtande området och eventuellt även i andra lokalisationer på kroppen. Stimulering av dessa nålar ger lokalt ökad blodflöde samt en generell smärtlindrande effekt genom aktivering av kroppens egna smärtlindrande system. Det kan behövas flera behandlingar för god effekt.

Stötvågsbehandling

Om orsaken till ischias bedöms vara muskulär, t ex vid ett piriformissyndrom, så kan stötvågsbehandling (radial extracorporeal shock wave therapy) vara en effektiv behandlingsåtgärd. En kompressor genererar då så kallad pneumatisk energi, som sedan överförs via en löpande kula till ett munstycke/applikator. Denna genererar i sin tur stötvågor ner i den påverkade vävnaden. Dessa stimulerar kroppens eget läkningssystem. Behandlingen inriktas mot inflammerad senfästen i drabbad muskulatur. Läs mer om stötvågsbehandling här.

Injektionsbehandling

Både om ischiassmärtorna orsakas av diskpåverkan på en nervrot i ländryggen eller av muskulatur (som vid piriformissyndrom) så kan injektionsbehandling ha god effekt. Hos en läkare som är vidareutbildad inom ortopedisk medicin kan du få en blockad i facettled eller nervrot. Då injiceras cortison vilket kan minska inflammationen i nervroten eller leden och därmed lindra smärtan och förbättra möjligheterna till läkning. En epidural injektion i ländryggen är också möjlig då cortison istället injiceras i durasäcken vid nervroten. Detta kräver dock vägledning via genomlysning med röntgenteknik (fluoroskopi) alternativt med ultraljud. Detta rekommenderas framför allt vid svår nervsmärta i benet.

Om ischiassmärtan kan härledas till muskulatur runt sätet så kan cortisoninjektion istället inriktas mot senfästet. I detta område handlar det oftast om senfästen in mot lårbenshalsen, t ex piriformis infästning. Injektionen kan även sättas i en slemsäck vid en slemsäcksinflammation (bursit).

Referenser:

Barratt, P. A., Brookes, N. & Newson, A. (2017). Conservative treatments for greater trochanteric pain syndrome: a systematic review. Br J Sports Med.

Byström, M. G., Rasmussen-Barr, E. & Grooten, W. J. (2013). Motor control exercises reduces pain and disability in chronic and recurrent low back pain: a meta-analysis. Spine.

Fernandez, M., Hartvigsen, J., Ferreira, M. L., et al. (2015). Advice to Stay Active or Structured Exercise in the Management of Sciatica: A Systematic Review and Meta-analysis. Spine.

Han, S. K., Kim, Y. S., Kim, T. H., et al. (2017). Surgical Treatment of Piriformis Syndrome. Clin Orthop Surg.

Ji, M., Wang, X., Chen, M. et al. (2015). The Efficacy of Acupuncture for the Treatment of Sciatica: A Systematic Review and Meta-Analysis. Evid Based Complement Alternat Med.

Kao, S. C. & Lin, C. S. (2017). Caudal Epidural Block: An Updated Review of Anatomy and Techniques. Biomed Res Int.

Lehtola, V., Luomajoki, H., Leinonen, V., et al. (2016). Sub-classification based specific movement control exercises are superior to general exercise in sub-acute low back pain when both are combined with manual therapy: A randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord.

Leung, F. T., Mendis, M. D., Stanton, W. R., et al. (2015). The relationship between the piriformis muscle, low back pain, lower limb injuries and motor control training among elite football players. J Sci Med Sport.

Lewis, R. A., Williams, N. H., Sutton, A. J. et al. Comparative clinical effectiveness of management strategies for sciatica: systematic review and network meta-analyses. Spine J.

Michaelson, P., Holmberg, D., Aasa, B., et al. (2016). High load lifting exercise and low load motor control exercises as interventions for patients with mechanical low back pain: A randomized controlled trial with 24-month follow-up. J Rehabil Med.

Petersen, T., Larsen, K., Nordsteen, J. et al (2011). The McKenzie method compared with manipulation when used adjunctive to information and advice in low back pain patients presenting with centralization or peripheralization: a randomized controlled trial. Spine

Reid, D. (2016). The management of greater trochanteric pain syndrome: A systematic literature review. J Orthop.

Ui-Cheol, J., Cheol-Yong, K., Young-Han, P., et al. (2016). The effects of self-mobilization techniques for the sciatic nerves on physical functions and health of low back pain patients with lower limb radiating pain. J Phys Ther Sci.

Vassalou, E. E., Katonis, P. & Karantanas, A. H. (2017). Piriformis muscle syndrome: A cross-sectional imaging study in 116 patients and evaluation of therapeutic outcome.