Tibialis posterior tendinopati
Tibialis posterior tendinopati är en senskada som drabbar tibialis posterior senan som löper från underbenets baksida, bakom den inre malleolen och ner till hålfoten. Skada på senan kan leda till nedsatt funktion av muskeln vilket resulterar i en överdriven pronation och i förlängningen till förändring av foten som kallas förvärvad plattfot. Den nedsatta funktion i muskel och sena kallas ofta för tibialis posterior dysfunktion och är i många fall synonymt med tibialis posterior tendinopati.
Symtom vid tibialis posterior tendinopati är aktivitetsrelaterad smärta på någon punkt längs senan. Ofta förekommer svullnad i och omkring senan vid malleolen. Det är inte ovanligt att fotvalvet kollapsar och foten tappar viktiga delar i sin funktion.
Behandlingen vid tibialis posterior tendinopati är först och främst specialanpassad träning för att främja läkning, men hjälpmedel i form av skoinlägg och fotledsstöd rekommenderas ofta. Skadan försämras om inga åtgärder tas och vid framskriden senskada och uttalad deformitet i foten kan operation vara nödvändigt.
I denna artikel förklarar vi symtom och när du ska söka vård. Vi ger tips på egenvård och vart du kan söka hjälp för diagnos och vidare hjälp med dina besvär.
Symtom vid tibialis posterior tendinopati
Tibialis posterior tendinopati, även kallat dysfunktion, medför symtom med smärta längs tibialis posterior senan på insidan av underbenet, vanligast runt den inre fotledsknölen (mediala malleolen) och mot senans infästning på hålfotens insida. Det är inte ovanligt med svullnad runt senan kring malleolen och/eller infästningen.
Smärta och besvär uppstår successivt och är sällan kopplade till något trauma.
Smärta är som vid alla former av tendinopati framför allt aktivitetsrelaterad. Det innebär att smärtan uppstår i samband med aktiviteter som utmanar muskel och sena. Gång, löpning, trappgång och sidoförflyttning är aktiviteter som ofta beskrivs som smärtsamma. Smärtan uppstår under eller efter aktivitet. I svårare fall av tendinopati kan även vilovärk förekomma, det brukar då vara under en period av mycket irritation i senan.
Den funktionshämning som uppstår i samband med tibialis posterior tendinopati och som också är utmärkande för denna tendinopati är förändring av det inre (mediala longitudinella) fotvalvet. Därav kallas ofta tibialis posterior tendinopati för tibialis posterior dysfunktion. Vid uttalad tibialis posterior dysfunktion kollapsar fotvalvet, vilket kallas för förvärvad plattfot. Svårare tibialis posterior dysfunktion och skada leder till att det omöjligt att utföra en tåhävning på ett ben, vilket också är något som används vid utredning av skadan och gradering av skadans omfattningen.
När och var ska jag söka hjälp
För diagnos och behandling
För dig som lider av symtom som liknar dem vid tibialis posterior tendinopati eller dysfunktion är det bra att söka till vårdgivare med specialkompetens inom bedömning och behandling av fötter.
Vid dessa symtom skall du söka akut
Du behöver inte uppsöka akut sjukvård för besvär med tibialis posterior tendinopati.
Om symtom med svullnad, rodnad och kraftig smärta som hindrar belastning uppstår kring den inre fotledsknölen eller fotvalvet i samband med trauma är det viktigt att söka akut sjukvård för att utesluta fraktur.
Så här ställs diagnosen
Diagnos vid tibialis posterior tendinopati och dysfunktion görs framförallt genom anamnes och klinisk undersökning. Det finns sällan något behov av röntgenundersökning för att fastställa diagnos. Vid misstanke om bristning och ruptur av senan eller avulsion används framförallt ultraljudsundersökning med även MR kan ge bra översikt av tibialis posterior senan.
Senskada vid tibialis posterior tendinopati graderas från 1-3 där en högre siffra indikerar en mer omfattande skada.
Vid grad 1 skada är senan ofta svullen och smärtsam vid aktivering men det har inte utvecklats någon deformitet eller dysfunktion och det går att utföra en enbent tåhävning.
Grad 2 skada innebär ytterligare skada på senan och det är vanligt med små bristningar. Begynnande kollaps av det inre fotvalvet och svårighet att utföra en tåhävning på ett ben är indikationer på grad 2 skada.
När skadan progrediera till grad 3 innebär det mer omfattande bristning och så kallad förlängningsruptur av tibialis posterior senan. Utöver fynden som vid grad 2 skada är mellanfoten vid grad 3 skada fixerad och det finns ingen eller mycket litet rörelseomfång i dessa leder.
Vad kan jag göra själv
Muskuloskeletala besvär, det vill säga besvär från våra rörelseorgan hjälps till stor del av sådant vi kan göra själv. Det som du kan göra själv är framförallt se över skoval och belastning, men också komma igång med lättare träning för att återfå funktion.
Använd smärthanteringsmodellen för att anpassa aktivitet
Smärta utvärderas med hjälp av en 10 gradig skala, 0 motsvarar ingen smärta och 10 värsta tänkbara smärta.
Träning och belastning bör ej resultera i smärta som upplevs vara över 4-5 på denna skala. Det är okej att känna av smärta både under och efter träning till denna nivå men ska då ha klingat av till morgonen efter belastning. Om smärtan överskrider 4-5 på skalan bör belastningsgraden reduceras.
Ett tillägg till SMH är att smärtan inte ska förvärras vecka till vecka. Ett bra verktyg för att använda smärthanteringsmodellen är att föra träningsdagbok. Notera smärtnivå under en specifik belastning, 1-2 timmar efter belastning och morgonen efter. Jämför smärtnivå vecka till vecka i samband med den specifika belastningen och var vaksam på om graden av smärta ökar eller minskar.
Genom att bevaka smärta med detta verktyg kan aktivitet bibehållas trots skada. Det kan dock innebära att aktivitetsnivån modifieras mot vad som är normalt för dig, försök därför att aktivera dig genom alternativa träningsformer.
Läkning genom träning, vad händer
Träning rekommenderas vid tibialis posterior tendinopati för att stärka upp-, främja läkning i- och öka belastningstålighet av tibialis posterior senan. Syftet är också att återställa funktionen i foten och det är viktigt att återfå full funktion för att minska risken för återfall även om smärtan försvinner.
Som vid alla tendinopatier är styrketräning med både excentrisk träning och koncentrisk-excentrisk rekommenderat för att främja läkning. Den teori som förklarar detta är att en cell kallad tenocyter tvingas aktiveras efter denna typ av träning. Tenocyter har till uppgift att bygga upp senan och kan därför leda till läkning.
Akut fas
När symtomen vid tibialis posterior tendinopati är som värst rekommenderar vi framförallt modifikation av aktivitet så att smärtan hålls nere så gott det går, avlastning med hjälpmedel och skor samt lätt träning. Smärtlindring med NSAID (antiinflammatorisk medicin) kan användas under en kort period om behov finns.
Avlastning:
- Stabila skor med uppbyggd hålfot
- Skoinlägg som anpassats för foten om tillgängligt
Anpassning av aktiviteter:
- Undvik långa promenader, löpning och mycket gång i trappor
- Träna alternativ träning för att bibehålla rörlighet, styrka och koordination
Subakut fas
När den akuta fasen har avtagit rekommenderar vi generellt att du börjar återuppta aktiviteter som tidigare undvikits. Upptrappning bör ske med försiktighet för att undvika bakslag i smärta och optimera återhämtning och effekt av rehabträning.
Övningar i den subakuta fasen är mer belastande för att återvinna funktion, öka styrka och tålighet och öka rörlighet. Träningen ska stegras successivt, gärna i samråd med fysioterapeut. Misstänkta biomekaniska utlösande faktorer ses över och åtgärdas i den mån möjligt.
Förebyggande och underhållande
När smärtan har klingat av och du har återupptagit tidigare aktivitetsnivå är det rekommenderat att fortsätta med träning för att bibehålla styrka, rörlighet och god biomekanik.
Behandling vid tibialis posterior tendinopati
Målen med behandlingen är att reducera smärta, minska svullnad i senan samt återfå funktion i foten. Beroende på grad av senskada kan behandlingen behöva anpassas för att uppnå dessa mål.
Grunden i behandling av tibialis posterior tendinopati är den samma som vid tendinopati i övriga delar av kroppen. Initialt rekommenderas rehabiliteringsträning som kan ha positiv effekt på smärta men även att bygga upp styrka och öka funktion. Rehabträningen fokuserar till en början på excentrisk träning men progredierande till koncentrisk-excentrisk träning när funktionen och belastningstolerans ökar. Rehabträningen bör även riktas mot att återfå en god fotmekanik och speciellt de faktorer som leder till en ökad belastning på tibialis posterior senan. Detta kan innebära till exempel rörelseomfång i ankelleden, muskelrekrytering från höft och bål samt gång och löpteknik.
Vid mer omfattande skada på senan kan operation vara nödvändigt, grad 1 skada kräver sällan någon operation. Grad 2 bör utredas av ortopedkirurg för potentiell operation om ingen förbättring inom 3-6 månader. Grad 3 skador refereras ofta direkt till operation då det inte är ovanligt med ruptur av senan.
Skoinlägg
En viktig del i behandling av tibialis posterior tendinopati är att använda hjälpmedel som avlastar det inre fotvalvet. Specialanpassade skoinlägg är därför ofta rekommenderat för individer med tibialis posterior tendinopati. Skoinläggen används till en början så mycket som möjligt och trappas ner i takt med att symtom minskar och funktion ökar.
Andra hjälpmedel
I vissa fall rekommenderas kompressionsstrumpor eller ankelskydd för att minimera överdriven pronation. I svåra fall kan gips eller avlastande fotortoser användas för att immobilisera foten, det är dock en mycket ovanligt behandling i Sverige.
Vad är tibialis posterior tendinopati?
Tibialis posterior tendinopati innefattar symtom av smärta i tibialis posterior senan på någon punkt längs dess bana runt den inre fotknölen och ner till dess infästning på insidan av foten. Dessa symtom uppstår till följd av en senförändring, en tendinopati. Tibialis posterior dysfunktion är en så kallad funktionsdiagnos som beskriver en nedsatt funktion i tibialis posterior muskeln som är en viktig muskel för kontroll av de inre fotvalvet men även för att skjuta oss framåt vid gång. Tibialis posterior tendinopati och dysfunktion är ofta beroende av varandra och anses ibland vara en och samma diagnos.
För mer information om tendinopati, läs vår artikel om senskador här.
Varför får man tibialis posterior dysfunktion?
Anatomi och biomekanik
Foten är en komplex anatomisk struktur med en intrikat mekanik som bygger på att alla delar fungerar som de ska.
Våra fötter består av 26 ben, 2 sesamben, 33 leder och över 100 muskler, senor och ligament. Foten delas upp i framfoten, mellanfoten och bakfoten. De främre två tredjedelarna av foten utgörs av tår och metatarsalbenen och bildar framfoten. Mellanfoten utgörs av naviculare, cuboideum och de tre cuneiforme benen. I bakfoten sitter förbindelsen med underbenet via det övre fotbenet, talus, och hälbenet.
På grund av det stora antalet leder och ben kan foten utföra en serie av rörelser genom att kombinera rörelser i flera leder. Detta leder till att foten bibehåller stabilitet samtidigt som den kan anpassas efter underlaget. Stabiliteten i foten kan liknas en tvinnad trasa, när man vrider den mer blir den styvare medan om man vrider upp tappar den styvheten. Fotens rörelser pronation och supination är fotens motsvarighet till detta. En pronerad fot är mer rörlig och en supinerad mer styv.
Musklerna som styr pronation och supination är framförallt peroneus musklerna på utsidan, vadmusklerna på baksidan och tibialis posterior på insidan av fot och underben. Tibialis posterior urspringer högt upp på baksidan av underbenet och muskelbuken är djupt belägen i vaden. Den övergår till sena strax före den inre fotledsknölen och senan löper bakom knölen och fäster på in- och undersidan av hålfoten. Muskelns funktion är att invertera och plantarflektera foten men framförallt är det en viktig muskel för resning av det inre fotvalvet och kontroll av fotens förmåga att vara styv och stabil eller rörlig och anpassbar.
Orsakerna till en utveckling av tibialis posterior tendinopati kan vara många. En svaghet i tibialis posterior leder till att fotens stabilitet tappas vid belastning och muskelsenan töjs ut och komprimeras mot benen i mellanfoten när det inre fotvalvet sjunker. Detta leder till en ogynnsam belastning mot tibialis posterior senan och det finns då risk för utveckling av tibialis posterior tendinopati. Andra riskfaktorer är nedsatt rörlighet i ankelleden som kan leda till ett ökat rörelseuttag i mellanfoten och överdriven pronation.
Genetik
Kvinnor drabbas i högre utsträckning än män och ofta skadan uppstår oftast i 40 års åldern. Individer med en mjukare fottyp med ett större rörelseomfång ställer högre krav på en väl fungerande tibialis posterior. Det är mycket ovanligt att barn utvecklar tibialis posterior tendinopati.
Yttrefaktorer
Löpare utsätter sina fötter för stor påfrestning och lider därför en ökad risk för att drabbas av tibialis posterior tendinopati. Träning som medför mycket backlöpning och sidoförflyttningar är extra ansträngande för tibialis posterior.
En riskfaktor för att utveckla tibialis posterior tendinopati är användande av skor som inte tillför det stöd som fötterna kan behöva. Detta är något som är extra viktigt att tänka på för dem som har en svag tibialis posterior och mjuka rörliga fötter. Skor med styvare sula och stöd för foten brukar då rekommenderas.
Prognos vid tibialis posterior tendinopati
Prognos vid tibialis posterior tendinopati är god och de flesta kan återgå till ett fullt normalt aktivitetsnivå med hjälp av rätt åtgärder. För dysfunktion där det finns en större grad av senskada kan det dock behövas operation för att reparera tibialis posterior senan.
Obehandlad tibialis posterior tendinopati där aktivitet fortsätter trots smärta kan leda till att tillståndet förvärras. Det kan innebära utveckling av förvärvad plattfothet och försämring i senskada, t.ex. utveckling från grad 1 till grad 2 och vidare.
Hur kan man undvika Tibialis posterior tendinopati
Som vid de flesta senskador finns det begränsat med studier som belyser vad som kan göras för att förhindra utveckling av Tibialis posterior tendinopati. Det som rekommenderas är därför att minimera de riskfaktorer som finns för att utveckla skadan.
Minska risken genom att successivt trappa upp belastning, använd fotriktiga skor med lämpligt stöd, optimera löpteknik och träna styrka och rörlighet i fot och underben. Individer som har en tidigare skada, diabetes eller reumatoid/psoriasisartrit bör vara extra noga med dessa förebyggande åtgärder vid stegrad belastning. Detta på grund av att dessa faktorer leder till ökad risk.
Differentialdiagnoser
- Medial ankelstukning
- Fotledsfraktur
- Hälsporre
- Tarsaltunnelsyndrom
- Symtomgivande os naviculare, accessoriskt mellanfotsben
Referenser
Arain A, Harrington MC, Rosenbaum AJ. Adult Acquired Flatfoot. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.
Yagerman SE, Cross MB, Positano R, Doyle SM. Evaluation and treatment of symptomatic pes planus. Curr Opin Pediatr. 2011 Feb;23(1):60-7.
Simonsen OH, Revald P, Kjaer IL, Christensen M, Mølgaard C, Lass P. Tibialis posterior-seneinsufficiens. En ofte overset årsag til smertefuld platfod hos voksne [Tibialis posterior tendon dysfunction. An often neglected cause of painful adult flatfoot]. Ugeskr Laeger. 2006 Sep 25;168(39):3314-6.
Övningar vid tibialis posterior tendinopati - Akut
I det akuta stadiet av tibialis posterior tendinopati rekommenderas övningar som ökar cirkulation, kan modulera smärta och förändra biomekanik. När smärtan är som värst kan det vara svårt att gå på med mer krävande träning.
Växelvis böjning/sträckning av foten
Sitt eller ligg ner så att foten är avlastad. Vinkla foten neråt så långt det går inom smärtgräns. Håll kvar i någon sekund, böj sedan upp foten så långt det går och håll kvar någon sekund i det ytterläget. Upprepa.
Sittande tåhävningar
Sitt bekvämt på en stol med fötterna i marken. Lägg över tyngden på framfoten och lyft upp hälarna så högt du kan. Bromsa långsamt neråt igen innan du upprepar
Lyft av hålfoten
Sitt på en stol, med hela foten i marken. Börja med att notera hur du har belastningen under foten så att den är jämnt fördelad fram/bak och insida/utsida, tänk att undersidan av foten ska ha så stor understödsyta som möjligt – som att foten sjunkit ut över golvet och är avslappnad. Sedan är målet att ”förkorta” foten, genom att du mjukt drar framfoten bak mot hälen. Tårna ligger avslappnade under hela övningen, det som ska jobba är hålfoten. Det är ingen stor rörelse som sker, så ta inte i för mycket för då är det lätt att det är tårnas ”böjar”-muskler som tar över istället, utan känn efter att det tar på rätt ställe
Övningar tibialis posterior tendinopati - Subakut
I det subakuta stadiet av tibialis posterior tendinopati riktas fokus i rehabträning mot återuppbyggnad av styrka och uthållighet i tibialis posterior för att återfå funktion. Beroende på individspecifika biomekaniska faktorer kan övningar för rörlighet, rörelsemönster och koordination rekommenderas. Den subakuta fasen är bred och övningar anpassas efter symtom och förmåga.
Inversion med gummiband
Sitt på golvet med benen raka, alternativ sitt på en stol med hälen i marken. Fäst ett gummiband på insidan av foten, och sen i en fast punkt på utsidan av dig – exempelvis ett bordsben eller liknande. Vinkla in fotsulan så att den förs inåt och gummibandet spänns, utan att det sker någon rörelse i resten av benet. Tänk att hålfoten ska närma sig underbenets insida. När du inte kommer längre håller du kvar i ytterläget i några sekunder, och vinkla sen tillbaka igen och upprepar.
Excentriska tåhävningar
Stå på två ben med höftbrett mellanrum. Lyft upp hälarna och pressa dig upp på tå så högt du kan. Stanna kvar i toppläget, och lyft upp det ej påverkade benet. Bromsa sedan långsamt ner med enbart det påverkade benet. Sätt sedan ner det andra benet igen och upprepa. Du ska alltså ha stöd av två ben på uppvägen, och ett ben på nedvägen. Behövs balansstöd kan du stå med händerna mot en vägg eller stolsrygg.
Tåhävning på ett ben
Lyft upp det ena benet, ha eventuellt stöd framför dig om det behövs. Lyft hälen och kom upp på tå så högt du kan, knä och höft hålls raka under hela övningen. Kom sakta ner igen, det får gärna ta 3 sekunder att bromsa dig ner mot golvet igen. Upprepa.
Lyft av hålfoten
Utvecklingen av övningen Lyfta hålfoten från den akuta fasen är att utmana foten mer under övningen. Det innebär att du nu kan ställa dig upp och utföra samma rörelse som tidigare utförts i sittande.
Stå med båda fötterna i marken. Börja med att notera hur du har belastningen under foten så att den är jämnt fördelad fram/bak och insida/utsida, tänk att undersidan av foten ska ha så stor understödsyta som möjligt – som att foten sjunkit ut över golvet och är avslappnad. Sedan är målet att ”förkorta” foten, genom att du mjukt drar framfoten bak mot hälen. Tårna ligger avslappnade under hela övningen, det som ska jobba är hålfoten. Det är ingen stor rörelse som sker, så ta inte i för mycket för då är det lätt att det är tårnas ”böjar”-muskler som tar över istället, utan känn efter att det tar på rätt ställe
Övningar tibialis posterior tendinopati - Förebyggande
I slutskedet av rehabträningen vid tibialis posterior tendinopati övergår träning från rehab till mer förebyggande inriktat. Det innebär träning med övningar som utmanar fötterna med styrka, uthållighet, balans och koordination. Övningar som har rekommenderats i den subakuta fasen är bra att fortsätta med. Som i tidigare faser förekommer även övningar för att förbättra biomekaniska faktorer som påverkar fötterna.
Snabba tåhävningar
Stå på plant golv med höftbrett mellanrum och lätt balansstöd av en vägg eller stolsrygg. Ta dig snabbt upp på tå och gå direkt ner igen. Hälarna ska aldrig vidröra golvet utan du pumpar upp och ner konstant genom att jobba med vaderna i så hög hastighet du kan inom smärtgräns.
Utfallssteg
Ta ett stort steg och ställ dig med fötterna så långt ifrån varandra som möjligt. Ha lika mycket tyngd i bägge benen, och hitta en neutralposition för ryggen. Böj sedan i bägge knäna så att du rör dig rakt neråt mot golvet, utan att det sker någon extra rörelse i ryggen. Det främre knät ska hela tiden vara ovanför foten. Pressa dig sedan rakt uppåt igen genom att sträcka i bägge knäna. Upprepa innan du sedan byter plats på fötterna och gör samma sak.
Draken
Stå på ett ben med händerna ovanför huvudet. Böj dig framåt i en jämn kontrollerad rörelse. Målet är att kunna hålla armar och det fria benet parallellt med golvet. Fokusera på att ha god kontroll på ländryggen under hela övningen. Kom sedan upp till ursprungspositionen igen och upprepa. Kan stegras genom att man gör en liten knäböj i det framåtböjda läget, eller genom att avsluta med en tåhävning när du kommit upp igen.
Tack för att du vill lämna ditt omdöme på Skadekompassen.se. Dina synpunkter hjälper andra att välja och få bra vård.
Tänk på att:
Tips på innehåll:
Så här används informationen du lämnar