Läkemedel och medicinering

Läkemedel och medicinering

Läkemedel används i stor utsträckning för att lindra smärta och dämpa inflammationer. Olika typer av preparat används för olika typer av smärta. Ett annat sätt att lindra smärta och stimulera läkning sker genom träning, olika former av apparatbehandling och manuell behandling, vilket brukar sammanfattas som sjukgymnastik eller fysioterapi. Denna artikel beskriver den läkemedelsbaserade behandlingen vid nervsmärta och nociceptiv smärta samt vid några av våra vanligaste skador och sjukdomar.

Läkemedel och medicinering vid olika typer av smärta

Nervsmärta (neuropatisk smärta)

Nervsmärta är en typ av smärta som beror på att den del av nervsystemet som förmedlar känsel har drabbats av en skada eller sjukdom. Smärtan kan ha olika karaktär som svidande, brännande, stickande, molande etc. Denna typ av smärta är ofta långvarig och det är sällan den botas med enbart mediciner, istället är det viktigt att man kombinerar medicinerna med exempelvis sjukgymnastik.
Nervsmärta delas in i central och perifer. Vid central sitter skadan i hjärnan eller i ryggmärgan, och vid perifer längre ut i nervsystemet.

Läkemedel vid perifer nervsmärta

De läkemedel som rekommenderas vid perifer nervsmärta är i första hand tricykliska antidepressiva (TCA) eller gabapentin, i andra hand pregabalin, i tredje hand SNRI, i fjärde hand tramadol och i femte hand morfin eller oxikodon.

Läkemedel vid central nervsmärta

Vid central nervsmärta rekommenderas istället i första hand tricykliska antidepressiva (TCA), i andra hand gabapentin och i tredje hand eventuellt opioider.
Det man ska tänka på med medicineringen är att dels börja på en låg dos för att sedan öka till högsta tolererbara dos. Dels är det viktigt att vara medveten om att det kan ta lång tid att nå effekt samt att eventuella biverkningar av läkemedlen brukar klinga av efter hand.
Nervsmärta som uppkommer då man till exempel står, går eller vid annan fysisk aktivitet svarar inte särskilt bra på läkemedelsbehandling.

Nociceptiv smärta

Nociceptiv smärta är en typ av smärta som beror på en retning av vävnaden som aktiverar smärtreceptorer. Vid medicinering av denna typ av smärta gör man en uppdelning mellan lätt till måttlig smärta och svår smärta.

Lätt till måttlig smärta

Vid lätt till måttlig smärta rekommenderar man i första hand paracetamol och/eller COX-hämmare (NSAID). Vad gäller paracetamol så är det oklart kring verkningsmekanismen, men det har både en smärtstillande och antiinflammatorisk effekt. Biverkningarna är relativt få men vid höga doser, exempelvis över 10g, kan det leda till allvarliga leverskador. COX-hämmare hämmar enzymet COX, som har en funktion i bildandet av ämnen som har en del i den inflammatoriska processen, och det finns olika varianter. Dels finns det de som specifikt hämmar COX-1, så kallade COX-1 preferentiella, hit räknas acetylsalicylsyra (ASA), vilken dock inte är förstahandsval vid smärtlindring utan istället idag används primärt som prevention vid kardiovaskulär sjukdom. Förstahandsvalet är istället COX-hämmare av typen COX-1/COX-2 ospecifika, i denna grupp är förstahandsvalet naproxen, följt av ibuprofen eller diklofenak. Då ibuprofens effekt kommer snabbare kan man välja att börja med detta läkemedel för att senare gå över till naproxen. Viktigt att tänka på vid användandet av COX-hämmare är att de kan ge biverkningar som exempelvis symtom från mag-tarmkanalen, blanda annat illamående och blödning (magsår), ge njursvikt och även ge astmaanfall. Man bör därför eftersträva en så kort behandlingstid som möjligt med en så låg dos som möjligt.

Vid svår smärta

Vid svår smärta använder man sig istället av opioidanalgetika. Dessa är agonister/antagonister på my-, kappa- och deltareceptorer som bland annat finns i hjärnan. De olika preparaten har likartade effekter, biverkningar, interaktioner och kontraindikationer men skiljer sig åt genom bland annat vad gäller olika potens, halveringstid och elimination i kroppen. Man skiljer mellan svaga och starka opioider.

Svaga opioider

Till de svaga räknas bland annat kodein, exempel på läkemedel med kodein är citodon och panocod, som båda är en kombination av kodein och paracetamol samt treo comp som är en kombination av kodein och ASA. Kodein räknas först som andrahandsval vid akut svår smärta. En annan substans som räknas till de svaga opioiderna är tramodal, detta läkemedel är inte heller lämpligt vid akut smärta och bör trappas in och ut långsamt och ska undvikas till äldre då de har en större benägenhet att drabbas av bieffekterna yrsel och illamående.

Starka opioider

Till de starka opioiderna räknas morfin och oxikodon, där oxikodon har den fördelen att den är lättare att ställa in då alla personer i princip kan ha samma dos till skillnad från morfin. Vid långvarig benign smärta ska man dock försöka undvika starka opioider då det finns risk för att man utvecklar ett beroende.
Toleransutveckling är ytterligare ett problem vid opioidanvändning och något som man kan försöka komma runt med genom så kallad opioidrotation, detta har dock svag vetenskaplig dokumentation.

Smärtstillande vid olika sjukdomstillstånd

Spänningshuvudvärk

Vid spänningshuvudvärk rekommenderas paracetamol samt olika typer av COX-hämmare som exempelvis acetylsalicylsyra (ASA) och NSAID-preparaten naloxen eller diklofenak.

Cervikogen huvudvärk

Läkemedelsbehandling av cervikogen huvudvärk är endast en del av smärtlindringen som även bör innefatta sjukgymnastik och ibland kirurgi. De läkemedel som används är tricykliskt antidepressiva (TCA), antiepileptiska läkemedel som gabapentin och carbamazepine, NSAIDs och även muskelavslappnande läkemedel.

Tendinopatier och medicinering

Även om inte inflammation är den primära orsaken till smärta vid detta tillstånd används inflammationsdämpande läkemedel som NSAID preparaten diklofenak, ketoprofen och ibuprofen för att smärtlindra.
Synoviter (inflammation i knäled exempelvis efter liten meniskskada eller uppretad knäartros etc)smärtlindras med NSAIDs och/eller intraartikulära kortisoninjektioner.

Artriter och medicinering

Reumatoid artrit (RA) smärtlindras med NSAIDs och/eller Intraartikulära kortisoninjektioner.

Artros (knäartros, höftartros, tumbasartros, fingerartros)

Vid svag till måttlig smärta smärtlindrar man med paracetamol, vid måttligt till svår smärta används NSAIDs. Även intraartikulära injektioner av kortison kan ge smärtlindring under några veckor.

Ryggskott, akut lumbago, akut ländryggssmärta,

Med akut menas smärta som varat kortare än 6 veckor. Denna smärta lindras med paracetamol eller NSAIDs och man kan även överväga muskelavslappnande läkemedel eller opioider.

Långvarig (kronisk) ryggvärk, kronisk ländryggssmärta

Med kronisk menas smärta som varat längre än 3 månader. Denna smärtlindras med NSAIDs eller svaga opioider men endast under en kortare period.

Akut ospecifik ryggvärk

Behandlas i första hand med paracetamol. I andra hand NSAID, vilket även kan användas i kombination med paracetamol. I tredje hand rekommenderas ett kombinationspreparat som exempelvis citodon (paracetamol och kodein). I fjärde hand kan man använda sig av muskelavslappnande medel som exempelvis bensodiazepiner.

Referenser

• Hilton Mariano da Silva Jr., MD, PhD, Carlos A. Bordini, MD, PhD. Cervicogenic Headache. Current Pain and Headache Reports 2006, 10:306–311
• B W Koes, M W van Tulder, S Thomas. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ 2006;332:1430–4
• Scarpa Raffael et al. Osteoarthritis: An overview of the disease and its treatment strategies. Seminars in arthritis and rheumatism, 2005, vol.35;1(1-10)